La douleur en bref

Le parcours de la douleur
• La douleur en quelques mots

  La douleur est un phénomène subjectif, qui est ressenti de façon individuelle.

  La douleur est définie par " l’International Association for the Study of Pain (IASP) (Association internationale pour l’étude de la douleur)", comme " une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes impliquant une telle lésion. "

  Lorsque l’on se blesse, il y a naissance à partir de la lésion, d’un message qui va se déplacer le long des neurones, (éléments qui constituent les nerfs) pour arriver au niveau de la moelle épinière.
  Dans la moelle épinière, l’arrivée de ce message va entraîner la libération de molécules chimiques, les neuromédiateurs, au niveau de la zone de jonction entre deux neurones appelée synapse. Libérées par l’extrémité du premier neurone, elles vont alors stimuler un deuxième neurone qui va acheminer le message vers différentes parties du cerveau.

  Dans le cerveau, le message va être décodé, analysé et devenir la sensation désagréable qu’est la douleur.

• Les différents types de douleur

  En pratique, la douleur peut être définie de différentes façons :

  • En fonction de la durée d’évolution : on distingue classiquement la douleur aiguë de la douleur chronique. Une douleur est qualifiée de chronique lorsque sa durée est supérieure à 3 mois.

  • En fonction des mécanismes à l’origine de la douleur : on retrouve essentiellement les douleurs par excès de nociception et les douleurs neuropathiques.
    • La douleur la plus classique qui se produit lors d’une blessure, d’une lésion des tissus, d’un traumatisme, d’une inflammation, d’une infection est qualifiée de douleur par excès de nociception.

    • Les douleurs neuropathiques sont dues à une lésion des nerfs périphériques ou du système nerveux central.
      Il peut s’agir soit d’une lésion d’un nerf périphérique lors d’une section du nerf, d’une amputation, d’une lésion secondaire au zona ou à une maladie métabolique comme le diabète, soit d’une lésion de zones spécifiques du cerveau ou de la moelle épinière après un accident vasculaire cérébral par exemple.
      

Les douleurs d’intensité variable sont très fréquentes au cours de la maladie cancéreuse.
Elles peuvent être dues :

• à la tumeur elle-même. Celle-ci peut provoquer des réactions inflammatoires au sein même du tissu où elle s’est développée ou autour de ce tissu. Il s’agit de douleurs par excès de nociception. La tumeur peut aussi être responsable de la compression ou de l’envahissement de tissus en périphérie.

• aux conséquences indésirables des traitements spécifiques de la maladie tels que la chimiothérapie, la radiothérapie ou la chirurgie. .

La prise en charge de la douleur

• L’évaluation de la douleur

  Tout traitement de la douleur devrait être précédé par une évaluation de son intensité.Il existe différentes méthodes d’évaluation de celle-ci. Une des plus couramment utilisée est celle appelée E.V.A. « Echelle Visuelle Analogique ». L’échelle visuelle analogique se présente, le plus souvent, sous la forme d’une réglette à deux faces, une destinée au patient, l’autre au médecin ou au soignant :
  
  La face « patient » comporte un trait horizontal de 10 cm de long sans repère intermédiaire. Les extrémités comportent les mentions d’une part « absence de douleur » et d’autre part « douleur maximale imaginable ».
  
  Face Patient :
  

  Le patient doit positionner le curseur en fonction de l’intensité de la douleur qu’il ressent sur la ligne horizontale de 10 cm.
  
  Face Médecin ou Soignant :
  

  Le médecin va pouvoir lire, grâce à la position du curseur, une valeur comprise entre 0 et 10 cm correspondant à l’intensité de la douleur ressentie par le patient.
  
  
  Le laboratoire Mundipharma a développé et validé une version de cette échelle pouvant être utilisée aussi bien par des personnes sans problème visuel que par des personnes mal ou non-voyantes : cette échelle s’appelle Senscale^®.

  

  

  ® : Senscale est une marque déposée.

  La caractéristique de cette échelle par rapport à une E.V.A. classique réside en la présence supplémentaire d’un triangle en relief de 10 cm de hauteur, côté patient. Deux symboles en relief à la base et au sommet, se substituent aux mentions écrites. Le trait du curseur est lui aussi en relief.
  
  

• Le traitement de la douleur

  Le traitement des douleurs fait notamment appel à des médicaments spécifiques appelés antalgiques ou analgésiques. Cependant, pour certaines douleurs particulières et dans certaines circonstances, d’autres classes de médicament peuvent aussi être utilisées comme antalgiques. Ils sont alors appelés des co-antalgiques.
  
  Dans le cadre des douleurs chroniques liées à la maladie cancéreuse, l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) propose une classification des antalgiques reposant sur une stratégie de traitement progressive.

  Palier I : Antalgiques pour le traitement des douleurs légères.
  Les médicaments utilisés sont des antalgiques non opioïdes.
  
  Palier II : Antalgiques pour le traitement des douleurs modérées ou qui n’ont pas été soulagées avec des médicaments du premier palier.
  Les médicaments utilisés sont des antalgiques opioïdes faibles.

  Palier III : Antalgiques pour les douleurs intenses ou sévères ou qui n’ont pas été soulagées par les médicaments des paliers précédents.
  Les médicaments utilisés sont des antalgiques opioïdes forts.

  

  L’Organisation Mondiale de la Santé recommande également pour l’utilisation des traitements antalgiques :
  
  • D’utiliser de préférence la voie orale.
  • De prendre les médicaments à intervalle régulier.
  • D’adapter le traitement en fonction de l’évaluation de l’intensité de la douleur.

La douleur en Europe et en France

La douleur : une plainte encore trop fréquente, une préoccupation majeure

La prise en charge de la douleur reste encore un problème de santé majeur puisqu’en France tout comme en Europe, 1 personne sur 5 souffre de douleurs chroniques modérées à intenses et 64 % de ceux ayant une prescription médicamenteuse sont insuffisamment soulagés au cours du temps(1,2). Une douleur est dite chronique quand elle persiste après 3 mois d’évolution. 11 % des adultes souffrent ainsi de douleurs chroniques sévères, c’est-à-dire fréquentes et intenses(3).

Parmi les douleurs chroniques, les douleurs d’origine rhumatologique sont au premier plan(3). Ainsi, 60 à 90 % de la population présentera une douleur lombaire à un moment de sa vie et cette douleur deviendra chronique dans 6 à 8 % des cas(4). D’ailleurs, les lombo-sciatalgies sont, avec les arthralgies, les douleurs neuropathiques et les douleurs du cancer, les douleurs les plus fréquemment vues en consultation spécialisée de la douleur(3).

En 25 ans, l’incidence des cancers a quasiment doublé (passant de 170 000 cas en 1980 à 320 000 en 2005) soit une augmentation de 93 % chez l’homme et de 84% chez la femme(5). Le vieillissement de la population explique en partie cette augmentation, mais également l’exposition aux risques (tabac …). Pourtant, malgré l’augmentation du nombre des nouveaux cas de cancer, on observe une tendance à la stabilisation du nombre de décès liés aux cancers et une diminution du risque de mortalité liée au cancer. Ces résultats confirment donc l’amélioration de la prise en charge médicale et les bienfaits du dépistage(5).

Même si la prise en charge curative des cancers est en constante amélioration, le cancer véhicule toujours des douleurs fréquentes et généralement intenses qui dépendent du type et du stade de la maladie : si aux stades précoces du cancer 30 à 45 % des patients ont une douleur modérée à sévère, ce pourcentage atteint les 75 % aux stades avancés(6). Parmi les patients algiques, 40 à 50% ont une douleur d’intensité moyenne ou forte et 25 à 30% décrivent une douleur très forte(6). La douleur cancéreuse est également complexe du fait de la très grande diversité des types et des localisations de cancers, ainsi que de la multiplicité des mécanismes susceptibles d’intervenir au cours du temps dans la genèse des douleurs chez ces patients(7). Elles peuvent être liées au processus tumoral et à son évolution
locorégionale ou à distance (70% des cas environ), mais aussi aux traitements (20% des cas) ou sans lien direct de causalité avec le cancer (10% des cas) (6,8).

La douleur cancéreuse est particulièrement préoccupante dans la vie des malades puisque dans une large enquête européenne menée en 2006-2007, en plus de leur douleur chronique, 63 % des malades présentent des accès douloureux dits transitoires car de durée courte et ceci malgré un traitement antalgique. 43 % des patients cancéreux pensent que leur douleur est un poids pour les autres et 32 % souffrent tant qu’ils ressentent l’envie de mourir(9).

D’une manière générale, l’impact de la douleur chronique sur la qualité de vie dépend des caractéristiques de la douleur, de sa signification pour le patient ainsi que de la pathologie sous-jacente et de certaines caractéristiques individuelles. Les premières recommandations internationales sur la prise en charge des douleurs associées aux cancers ont été proposées par l’Organisation Mondiale de la Santé en 1986. Elles ont fait l’objet d’une deuxième édition en 1997.
En France, les pouvoirs publics se sont mobilisés et des programmes nationaux consacrés à la douleur ont vu le jour (1998 et 2002). Le dernier plan douleur est en cours (2006-2010) ; il reconnaît la nécessité de mieux prendre en charge ces douleurs chroniques, sources de handicaps et d’altérations majeures de la qualité de vie et à l’origine de coûts importants pour la société. En effet, le patient douloureux chronique a recours chaque année à environ 10 consultations ou visites de généralistes et 4 consultations de spécialistes. 45 % d’entre eux sont concernés par des arrêts de travail dont la durée moyenne cumulée dépasse 4 mois par an(10).

Dans le contexte de la douleur, il ne faut pas négliger les douleurs induites par les actes des soignants (actes diagnostiques ou thérapeutiques) qui sont fréquentes et représentent 14 % des douleurs. Or, seules 41 % de ces personnes avaient été informées que l’examen ou le soin était douloureux et 61 % n’avaient pas reçu de médicament antalgique préventif(11).

La connaissance du mécanisme physiopathologique à l’origine de la douleur est aussi nécessaire à l’optimisation du traitement antalgique et à son efficacité. Dans le cas des douleurs liées au cancer, une stimulation excessive des récepteurs de la douleur (douleur nociceptive) et une lésion neurologique à l’origine de douleurs neuropathiques sont les deux mécanismes en cause. Ainsi, 38 % des douleurs cancéreuses sont nociceptives pures, 10 % neuropathiques pures et 52 % de type mixte, associant composante nociceptive et composante neuropathique(12).

Les patients souffrant de douleurs chroniques intenses ou rebelles aux antalgiques de paliers 1 et 2 doivent pouvoir bénéficier de la prescription d’antalgiques adaptés de palier 3 pour traiter leur douleur de fond et les accès douloureux transitoires qui peuvent survenir de manière prévisible ou spontanément. Selon les recommandations, deux formes galéniques sont requises : une forme à libération prolongée pour le traitement de fond et une forme à libération normale (ou immédiate) pour déterminer la dose d’équilibre et permettre la prise en charge des accès douloureux transitoires(6).

Dr Bertrand Chuberre - Médecin Produit – 10 Avril 2010 

1.  Bouhassira D et al. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008 ;136;380-387.
2.  Breivik H et al. Survey of chronic pain in Europe : prevalence, impact on daily life and treatment. Eur J Pain 2006 ;10:287-333.
3.  HAS. Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient. Recommandations professionnelles et argumentaire décembre 2008.
4.  Coudeyre E, Poiraudeau S, Hérisson S. Information du patient et lombalgie commune. Editions Masson 2003
5.  Estimation de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à 2005 (données INVS) Synthèse des résultats http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers/estimations_cancers/default.htm
6.  Krakowski I, Theobald S, Collin E et al. Standards, Options et Recommandations 2002 sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte. Mise à jour. Rapport intégral © FNCLCC.
7.  Bouhassira D et Attal N. Douleurs neuropathiques. Éditions Arnette Groupe Liaisons S.A. 2007.
8.  George B et Delfieu D. Les principaux syndromes douloureux liés au cancer. Oncologie. 2008 ;10:591-597.
9.  Breivik H et al. Cancer-related pain : a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol. 2009 ;20(8):1420-33.
10.  Ministère de la santé et des solidarités. Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 – 2010. 3 mars 2006
11.  Livre blanc de la douleur (juin 2005) www.douleur-rrdbn.org/accueil/tel/Livreblanc.pdf
12.  Portenoy RK et al. Breakthrough pain : characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain 1999 ;81(1-2):129-34.