La douleur : une plainte encore trop fréquente, une préoccupation majeure
La douleur chronique
La prise en charge de la douleur reste encore un problème de santé majeur puisqu’en France tout comme en Europe, 1 personne sur 5 souffre de douleurs chroniques modérées à intenses et 64 % de ceux ayant une prescription médicamenteuse sont insuffisamment soulagés au cours du temps(1,2). Une douleur est dite chronique quand elle persiste après 3 mois d’évolution. 11 % des adultes souffrent ainsi de douleurs chroniques sévères, c’est-à-dire fréquentes et intenses(3).
Parmi les douleurs chroniques, les douleurs d’origine rhumatologique sont au premier plan(3). Ainsi, 60 à 90 % de la population présentera une douleur lombaire à un moment de sa vie et cette douleur deviendra chronique dans 6 à 8 % des cas(4). D’ailleurs, les lombo-sciatalgies sont, avec les arthralgies, les douleurs neuropathiques et les douleurs du cancer, les douleurs les plus fréquemment vues en consultation spécialisée de la douleur(3).
En 25 ans, l’incidence des cancers a quasiment doublé (passant de 170 000 cas en 1980 à 320 000 en 2005) soit une augmentation de 93 % chez l’homme et de 84 % chez la femme(5). Le vieillissement de la population explique en partie cette augmentation, mais également l’exposition aux risques (tabac …). Pourtant, malgré l’augmentation du nombre des nouveaux cas de cancer, on observe une tendance à la stabilisation du nombre de décès liés aux cancers et une diminution du risque de mortalité liée au cancer. Ces résultats confirment donc l’amélioration de la prise en charge médicale et les bienfaits du dépistage(5).
Même si la prise en charge curative des cancers est en constante amélioration, le cancer véhicule toujours des douleurs fréquentes et généralement intenses qui dépendent du type et du stade de la maladie : si aux stades précoces du cancer 30 à 45 % des patients ont une douleur modérée à sévère, ce pourcentage atteint les 75 % aux stades avancés(6). Parmi les patients algiques, 40 à 50 % ont une douleur d’intensité moyenne ou forte et 25 à 30 % décrivent une douleur très forte(6). La douleur cancéreuse est également complexe du fait de la très grande diversité des types et des localisations de cancers, ainsi que de la multiplicité des mécanismes susceptibles d’intervenir au cours du temps dans la genèse des douleurs chez ces patients(7). Elles peuvent être liées au processus tumoral et à son évolution locorégionale ou à distance (70 % des cas environ), mais aussi aux traitements (20 % des cas) ou sans lien direct de causalité avec le cancer (10 % des cas) (6,8).
La douleur cancéreuse est particulièrement préoccupante dans la vie des malades puisque dans une large enquête européenne menée en 2006-2007, en plus de leur douleur chronique, 63 % des malades présentent des accès douloureux dits transitoires car de durée courte et ceci malgré un traitement antalgique. 43 % des patients cancéreux pensent que leur douleur est un poids pour les autres et 32 % souffrent tant qu’ils ressentent l’envie de mourir(9).
Les femmes et les hommes âgés souffrent autant que les autres mais il faut bien reconnaitre que leur douleur est encore sous-évaluée et sous-traitée, notamment par préjugés et méconnaissance des modifications liées au vieillissement(10). La prévalence de la douleur chronique est de 25 à 50 % chez les personnes âgées vivant à domicile et de 50 à 93 % de celles vivant en institution. La douleur chronique est surtout d’origine musculo-squelettique ou cancéreuse(11). La douleur chez la personne âgée est responsable de limitations fonctionnelles et de situation de handicap, d’autant plus que s’y associent polypathologie, polymédication ou isolement(11).
D’une manière générale, l’impact de la douleur chronique sur la qualité de vie dépend des caractéristiques de la douleur, de sa signification pour le patient ainsi que de la pathologie sous-jacente et de certaines caractéristiques individuelles.
Prise en charge de la douleur
Les premières recommandations internationales sur la prise en charge des douleurs associées aux cancers ont été proposées par l’Organisation Mondiale de la Santé en 1986. Elles ont fait l’objet d’une deuxième édition en 1997. En France, les pouvoirs publics se sont mobilisés et des programmes nationaux consacrés à la douleur ont vu le jour (1998 et 2002). Le dernier plan douleur est en cours (2006-2010) ; il reconnaît la nécessité de mieux prendre en charge ces douleurs chroniques, sources de handicaps et d’altérations majeures de la qualité de vie et à l’origine de coûts importants pour la société. En effet, le patient douloureux chronique a recours chaque année à environ 10 consultations ou visites de généralistes et 4 consultations de spécialistes. 45 % d’entre eux sont concernés par des arrêts de travail dont la durée moyenne cumulée dépasse 4 mois par an(11).
La connaissance du mécanisme physiopathologique à l’origine de la douleur est aussi nécessaire à l’optimisation du traitement antalgique et à son efficacité. Dans le cas des douleurs liées au cancer, une stimulation excessive des récepteurs de la douleur (douleur nociceptive) et une lésion neurologique à l’origine de douleurs neuropathiques sont les deux mécanismes en cause. Ainsi, 38 % des douleurs cancéreuses sont nociceptives pures, 10 % neuropathiques pures et 52 % de type mixte, associant composante nociceptive et composante neuropathique(12).
Les patients souffrant de douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de paliers 1 et 2 doivent pouvoir bénéficier de la prescription d’antalgiques adaptés de palier 3. Dans le cadre de la douleur cancéreuse selon les recommandations, deux formes galéniques sont requises : une forme à libération prolongée pour le traitement de fond et une forme à libération normale (ou immédiate) pour déterminer la dose d’équilibre et permettre la prise en charge des accès douloureux transitoires(6).
La douleur aiguë
Dans le contexte de la douleur, il ne faut pas négliger les douleurs induites par les actes des soignants (actes diagnostiques ou thérapeutiques) qui sont fréquentes et représentent 14 % des douleurs. Or, seules 41 % de ces personnes avaient été informées que l’examen ou le soin était douloureux et 61 % n’avaient pas reçu de médicament antalgique préventif(13).
La douleur postopératoire qui représente 15% des douleurs, n’est plus considérée comme une fatalité et les professionnels de santé ont pris en charge l’organisation des soins visant à en optimiser le contrôle. En effet, plus de 7 millions d’interventions chirurgicales sont pratiquées chaque année en France et pratiquement toutes peuvent être à l’origine d’une douleur postopératoire dont l’intensité et la durée sont en fonction du type de chirurgie. Certaines peuvent être à l’origine de douleur chronique(14,15). L'évaluation de la douleur postopératoire et de l'efficacité thérapeutique est indispensable car, pour un patient et une chirurgie donnés, il est souvent impossible de prédire le niveau de la douleur perçue(15).
Dr Bertrand Chuberre - Médecin Produit - 8 Juin 2011
